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HyperTension Artérielle Pulmonaire (HTAP), insuffisance cardiaque aiguë et lutte contre la surconsommation d’antibiotiques : sujets de recherche au CHRU de Nancy

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A.Chaouat_B.Levy_B.Demore A.Chaouat_B.Levy_B.Demore

HyperTension Artérielle Pulmonaire (HTAP) : Nancy dirige une étude pour améliorer le diagnostic de gravité de cette maladie rare

L’HTAP touche les 2 sexes et tous les âges, mais principalement des femmes entre 30 et 50 ans. Cette maladie engendre un essoufflement à l’effort qui altère la qualité de vie et un risque d’insuffisance cardiaque droite. Un des moyens pour réduire cette issue problématique c’est le diagnostic et le traitement précoces afin d’éviter une aggravation de la maladie.

Jusqu’à présent, le principal outil utilisé pour l’examen de contrôle, et recommandé par les experts, est le cathétérisme cardiaque droit. Introduit via la veine jugulaire du cou, il traverse le cœur pour aller mesurer la pression et le débit du sang dans les artères pulmonaires. L’examen est contraignant pour le patient, il mobilise de nombreux personnels, occupe une salle stérile et prend du temps.

Pour améliorer cette prise en charge, le Pr Ari Chaouat, pneumologue au CHRU de Nancy soutenu par le Centre d’Investigation Clinique – Innovation Technologique, dirigé par le Pr Jacques Felblinger, a proposé de tester si les résultats du cathétérisme cardiaque droit peuvent être remplacés par ceux d’une IRM cardiaque. Ce projet a retenu l’intérêt du Ministère de la santé qui vient d’accorder un financement de 650 000 €, dans le cadre du Programme Hospitalier de Recherche Clinique 2015,  au CHRU de Nancy pour coordonner l’étude nationale.

Baptisée EVITA (EValuation du rôle de l’Irm dans l’hTAp), elle va démarrer fin 2016  et concernera 180 patients volontaires répartis dans 18 centres en France. Ils bénéficieront des deux examens : le cathétérisme cardiaque droit et l’IRM cardiaque encadrés par un binôme, un clinicien et un imageur, qui suivra le même protocole dans l’ensemble de l’hexagone. Ensuite, sur la base de critères de mesures très précis, les chercheurs étudieront les performances de l’IRM pour prédire et suivre l’évolution de la maladie. L’étude durera 5 ans : 2 ans pour recruter et inclure les ptien4s,"2 ans pour leur suivi et l’enregistrement des données, puis 1 an pour l’interprétation et les résultats.

Ari Chaouat est le coordonnateur de la recherche. A lui la responsabilité de vérifier que le recrutement des patients se fera correctement, que les examens se dérouleront dans de bonnes conditions, au bon moment et avec une bonne qualité d’image, que les dispositifs pour récupérer les données seront cadrés et sécurisés. Ensuite, il supervisera la partie statistique et l’interprétation des résultats avec l’aide d’un méthodologiste afin de conclure si l’IRM est fiable ou pas.

EVITA est coordonnée depuis Nancy parce que le Pr Ari Chaouat est un des spécialistes de l’HTAP et parce que le CHRU dispose des équipements et d’un savoir-faire en imagerie cardiaque qui en font un pôle d’excellence en France. Si elle s’avère positive, cette recherche, assez pragmatique, verra un changement des pratiques professionnelles. Elle permettra d’améliorer le confort des malades et de diminuer le nombre de journées d’hospitalisation sans altérer la sécurité des patients.

 + d’infos sur l’HTAP : www.htapfrance.com

 

Insuffisance cardiaque aiguë : et si le froid améliorait l’assistance circulatoire ?

Dans ces situations de choc cardiogénique, lié à un infarctus ou une cardiopathie décompensée ou une post chirurgie cardiaque, c’est le cœur qui est malade et qui entraîne avec lui un état de choc pour l’ensemble de l’organisme et, de fait, une défaillance multi-organe (rein, foie, coagulation). Globalement, les spécialistes admettent qu’il faut des interventions ciblées, précoces et courtes pour une prise en charge efficace des patients.

Une technologie est aujourd’hui de plus en plus utilisée dans cette indication : l’ECMO pour « ExtraCorporelle Membrane Oxygenation ». C’est un circuit externe qui aspire le sang par une canule introduite dans une veine fémorale, puis le fait passer par une membrane qui le filtre de son CO2 et l’oxygène, pour le réinjecter enfin dans le corps à travers une artère. L’ECMO, qui remplace le cœur malade tout en lui donnant le temps de récupérer, a révolutionné la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë puisqu’on peut l’utiliser pour une simple suppléance jusqu’à une assistance en cas de greffe cardiaque ou d’implantation d’un cœur artificiel. Le patient peut en bénéficier une quinzaine de jours, voire trois semaines, mais au-delà les risques d’infection s’aggravent.

Depuis deux ans, le Pr Levy développe un programme expérimental, avec le Laboratoire Inserm 1116 et l’Ecole de Chirurgie de Nancy (Dr Tran Nguyen), pour l’optimisation de cette technique. Sur des modèles animaux, les chercheurs comparent deux façons de faire l’ECMO : soit à température du corps normale soit en hypothermie. Pourquoi l’hypothermie ? Parce que ses effets sont déjà observés. Elle protège les organes de l’agression notamment en cas de manque d’oxygène, elle diminue la réaction inflammatoire et permet au cœur de récupérer, L’expérimentation animale a conforté ce savoir « au lit du patient » : utiliser une hypothermie modérée améliore grandement la fonction cardiaque et la fonction vasculaire. 

C’est la base de l’étude clinique HYPO ECMO, coordonnée depuis Nancy, qui vise à mettre en évidence une baisse de la mortalité chez les patients mis en hypothermie de l’ordre de 20%.  Le taux de décès moyen dans cette pathologie très grave avoisine les 40 à 45% de l’ensemble des victimes. 400 patients devront être recrutés dans toute la France et leur température corporelle passera de 37 à 34°C grâce à un refroidisseur thermique installé sur l’ECMO. Cette hypothermie modérée durera 24 heures pour éviter tout effet secondaire sur la coagulation ou tout risque infectieux. Le réchauffement du corps sera progressif (0,3° / heure) et étroitement surveillé jusqu’au retour et au maintien de la normothermie. Pour ce type d’étude, la procédure prévoit un consentement particulier inscrit dans la Loi Huriet sur les essais cliniques : c’est « l’inclusion dite d’urgence » qui impose aux équipes médicales de joindre la famille, mais qui leur permet, en cas d’impossibilité, de commencer l’étude et de faire signer l’autorisation après.

Epaulé par le Centre d’Investigation Clinique Plurithématique dirigé par le Pr Rossignol et le Dr Nicolas Girerd, et la Direction de la recherche et de l’Innovation du CHRU de Nancy, le Pr Lévy  en est pour l’instant à la phase préparatoire de l’étude qui devrait durer trois ans. A l’issue du programme de recherche HYPO ECMO, si les preuves sont faites de l’efficacité de l’hypothermie, des recommandations de bon usage de la technique d’assistance sanguine pourrait être diffusées à l’ensemble des professionnels spécialisés.

Antibiotiques : une étude lorraine pour lutter contre la surconsommation

Faire la démonstration par les chiffres qu’il y a une trop grande utilisation d’antibiotiques et que certaines bactéries leur résistent, c’est l’ambition de cette recherche qui va durer 3 ans et concerner les médecins généralistes de 14 cantons en Meurthe-et-Moselle. 14 cantons de Moselle seront pris comme contrôle. Partant du constat que 80% des prescriptions d’antibiotiques se font par les généralistes, Béatrice Demoré a imaginé le concept qui va impliquer des médecins volontaires. Concrètement il s’agira de leur donner accès à un logiciel adapté de celui utilisé dans le réseau Antibiolor et baptisé CONSORES, de conception nancéienne. Les généralistes pourront en un clic, non seulement suivre la consommation d’antibiotiques de leur canton, mais aussi la comparer à celle des cantons voisins et, enfin, visualiser le taux de résistance de deux bactéries courantes répondant aux doux noms de « Escherichia coli » et « Staphylococcus aureus ». 

Un dispositif accompagné de réunions bilan semestrielles pour étudier certaines informations chiffrées, en particulier celles qui mettent en évidence des consommations variables entre des cantons avec des profils de patients identiques prouvant ainsi que les écarts relèvent bien de pratiques différentes des médecins. A partir de là, il s’agira de favoriser des échanges sur le choix des solutions à mettre en place pour modifier les tendances inflationnistes de la consommation. La première réunion d’information auprès des généralistes des cantons test devrait être organisée fin 2016 et l’étude sur le terrain durera un an pour récolter les données. Neuf mois seront nécessaires pour analyser les résultats et en tirer des conclusions. 

Ce type d’étude a déjà été réalisé dans le cadre du réseau Antibiolor en impliquant les différents établissements de santé qui participent au suivi des consommations et des résistances bactériennes à l’aide de l’outil ConsoRes. Mettre les gens autour d’une table en leur donnant des points de comparaison est vite apparu comme un levier intéressant pour réfléchir et revoir à plus ou moins long terme les pratiques.

Béatrice Demoré coordonne cette recherche baptisée SICAR-Amb* qui associe des partenaires : l’association MedQual en Loire Atlantique pour les recueils des données sur la résistance des bactéries, un médecin méthodologiste de Marseille qui a intégré le comité scientifique du projet aux côtés d’autres professionnels parisiens de l’Assurance Maladie.

Si l’étude montre l’efficacité du système, il pourrait être étendu à d’autres régions. Il y a urgence. D’abord parce qu’aujourd’hui près de 13 000 personnes décèdent chaque année en France à cause d’infections liées à des bactéries multi resistantes. Ensuite, parce que dans le même temps, les industriels du secteur pharmaceutique freinent les recherches et que très peu de nouveaux antibiotiques sont mis sur le marché. Face à la gravité de la situation, certains pays ont déjà mis en place des solutions originales, des pays où si vous consultez pour une infection virale basique, vous repartez avec une feuille où le médecin a écrit : « Vous avez une infection virale et j’engage ma responsabilité sur ma non prescription d’antibiotiques »…

*efficacité d’un Système d’Information portant sur les Consommations des Antibiotiques et les Résistances bactériennes sur l’usage de l’antibiothérapie en médecine Ambulatoire

Par adminDernière modification 23/02/2016 16:06
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